免費節能健檢申請表
台灣節能巡邏隊聯盟(南部隊因秘書處尚在確認中，故暫停受理報名)
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公司／機關團體名稱 *
地址 *
統一編號 *
行業類別 *
負責人姓名
職稱
聯絡人姓名 *
職稱 *
部門 *
電話 *
行動電話 *
E-mail *
希望受診日期一
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希望受診日期二
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希望受診日期三
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受診區域面積（坪）
受診區域人數
公司區域 *
（聯盟將依您選定的區域指派當地成員提供節能診斷服務，如有調整會另行通知）
對我們的免費節能診斷服務，有哪些期待？最希望改善的是哪些設備與狀況？
同意參與本案免費節能診斷，並於收到節能診斷報告書後一年內，提供進行改善後的效益值。(例如：改善後與前一年同期間比較，節省多少用電度數) *
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